ABSTRACT
Resumen Introducción: La pandemia por SARS-CoV-2 ha inspirado intriga sobre la respuesta inmune a dicho virus, especialmente en pacientes graves con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Este estudio describe el comportamiento de la respuesta inmune, la inmunosupresión y sus desenlaces en los pacientes con ventilación mecánica (VM). Material y métodos: Cohorte prospectiva. Del 23 de marzo al 31 de diciembre de 2020 se recolectó información basal, parámetros ventilatorios, gasométricos y estudios de laboratorio de todos los pacientes mayores de 18 años que recibieron VM por COVID-19 con registros hasta el día 15 de VM. Se dividieron los grupos en pacientes vivos a los 90 días y defunciones. Resultados: Registramos 218 pacientes, con mortalidad de 23%. En el día 1 de VM, los pacientes no presentaron diferencias en conteos celulares o reactantes de fase aguda, excepto dímero D de 1,020 (705-1,711) vs 1,328 (940-2,340) ng/dL p = 0.035. En el análisis de regresión lineal de efectos mixtos se observaron diferencias cronológicas estadísticamente significativas en leucocitos y proteína C reactiva (PCR) concordante con la elevación de la presión de distensión alveolar (PDalv). No se encontró asociación con mortalidad en el uso de tocilizumab 2.20 (0.279-17.358) y corticosteroides 0.54 (0.229-1.273) en riesgos proporcionales de Cox al día 1 de VM. Durante los 15 días de VM los pacientes que fallecieron recibieron dosis más altas de corticosteroides, dosis mayores de 150 mg/día equivalente a prednisona se asocian a mortalidad. Conclusiones: Existe evolución cronológica similar en elevación de PCR, leucocitos y elevación de la PDalv, las cuales se explican por la disminución de la distensibilidad pulmonar estática (Cstat) y la presión positiva al final de la espiración total (PEEP total). El uso de tocilizumab no tuvo asociación con la mortalidad y dosis equivalentes a prednisona entre 100-150 mg/día se asocian a mejores resultados.
Abstract Introduction: The SARS-CoV-2 pandemic has inspired interest in the immune response to the virus, especially in severe patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS). The study describes the behaviour of the immune response, immune suppression, and their results in patients under mechanical ventilation (MV). Material and methods: Prospective cohort. From March 23rd to December 31st, 2020, we recollected basal information, MV parameters, blood gas analysis and laboratory studies of all the patients over 18 years who received MV secondary to COVID-19. We registered 15 continuous days of MV. We divided the groups in patients alive at day 60 and deaths. Results: We included 218 patients with a mortality of 23%. In day 1 of MV, the patients didn't have any differences in cell counts or acute phase reactants, except for D Dimer (705-1,711) vs 1,328 (940-2,340) ng/dL p = 0.035. In mixed effects linear regressions, we found statistically significant chronological differences in C reactive protein (CPR) and leucocyte count, concordant with the elevation of the driving pressure (DP). In the Cox regression we found no association with tocilizumab and corticosteroids with mortality on day 1 of MV. Patients who died received higher doses of corticosteroids throughout the 15 days of MV, with doses equivalent to prednisone over 150 mg/day are associated with mortality. Conclusions: There is a similar chronological behaviour in the elevation of acute phase reactants and the elevation con DP with no elevation of Vt, which can be explained by the drop of total PEEP and Cstat. There was no association with the use of tocilizumab and mortality, and a dose of 100-150 mg/día of equivalent of prednisone was associated with better results.
Resumo Introdução: A pandemia de SARS-CoV-2 inspirou intrigas sobre a resposta imune ao referido vírus, especialmente em pacientes gravemente doentes com síndrome do desconforto respiratório do adulto (SDRA). Este estudo descreve o comportamento da resposta imune, imunossupressão e seus desfechos em pacientes em ventilação mecânica (VM). Material e métodos: Coorte prospectiva. De 23 de março a 31 de dezembro de 2020, foram coletadas informações basais, parâmetros ventilatórios e gasométricos e estudos laboratoriais de todos os pacientes maiores de 18 anos que receberam VM para COVID-19 com registros até o dia 15 de VM. Os grupos foram divididos em pacientes vivos em 90 dias e óbitos. Resultados: Registramos 218 pacientes, com mortalidade de 23%. No dia 1 de VM, os pacientes não apresentaram diferenças na contagem de células ou reagentes de fase aguda, exceto dimero D 1020 (705-1711) vs 1328 (940-2340) ng/dL p = 0.035. Na análise de regressão linear dos efeitos mistos, observam-se diferenças cronológicas estatisticamente significativas nos leucócitos e na proteína C reativa (PCR), consistentes com o aumento da pressão de distensão alveolar (PDalv). Não foi encontrada associação com mortalidade no uso de tocilizumab 2.20 (0.279-17.358) e corticoide 0.54 (0.229-1.273) nos riscos proporcionais de COX no 1o dia de VM. Durante os 15 dias de VM, os pacientes que foram a óbito receberam doses maiores de corticosteróides, doses a partir de 150 mg/dia equivalentes a prednisona estão associadas à mortalidade. Conclusões: Há evolução cronológica semelhante em PCR e leucócitos elevados e PDalv elevados, explicados pela diminuição da complacência pulmonar estática (Cstat) e da pressão positiva ao final da expiração total (PEEPtotal). O uso de tocilizumab não foi associado à mortalidade e doses equivalentes à prednisona entre 100-150 mg/dia estão associadas a melhores resultados.
ABSTRACT
Resumen: Introducción: La prevalencia del síndrome eutiroideo enfermo en pacientes con sepsis es aproximadamente de 60%; existe poca información sobre su correlación con falla multiorgánica. Objetivo: Estimar la prevalencia del síndrome eutiroideo enfermo (SEE) y correlacionar con la presencia de fallas orgánicas específicas y puntajes de gravedad y desenlaces clínicos. Métodos: Se incluyeron pacientes con diagnóstico de sepsis en una unidad de cuidados críticos durante el periodo comprendido de marzo de 2014 a febrero de 2016; se tomaron variables clínicas y estudios de laboratorio que incluían perfil tiroideo en todos los pacientes. Análisis estadístico: Estadística descriptiva con medidas de frecuencia, tendencia central y dispersión. Se realizaron análisis de supervivencia con modelos de regresión de Cox y curvas de Kaplan-Meier para mortalidad; razones de riesgo e intervalos de confianza de 95%. Un error alfa ajustado menor de 5% a dos colas fue considerado significativo. Se usó la paquetería estadística STATA SE versión 11.1. Resultados: Se incluyó un total de 90 pacientes, 51.1% de sexo femenino, con edad de 71 ± 14.15 años, IMC al ingreso a la UCI de 24.94 ± 5.07 kg/m2. La prevalencia global de SEE es de 61.1%. Los pacientes con SEE presentaron en mayor proporción falla hemodinámica, renal y hematológica, sin alcanzar significancia estadística. En la fases combinadas 2 y 3 de SEE, sí se observó mayor proporción de falla renal: 88 versus 63.3%, RR = 1.8 (IC 95% 1.1-2.6, p = 0.037), así como altas dosis de vasopresores (norepinefrina > 0.1 µg/kg/min) RR = 2.3 (IC 95% 1.063-5.18, p = 0.024) y menor supervivencia, con una mediana en días de 28 (RIQ 19-39) versus 26 (RIQ 13-36), p = 0.7; PCT igual o mayor a 6 en un 65.5 versus 40%, RR = 1.87 (IC 95% 1.1-3.1, p = 0.18), mayor puntaje de SOFA con mediana de 12 (RIQ 8-4) versus 9 (RIQ 7-13) puntos, p = 0.09. Además, peores desenlaces durante la estancia hospitalaria, evaluados por un índice compuesto que incluye mortalidad, necesidad de ventilación mecánica invasiva (VMI), SOFA ≥ 9 con un RR = 1.713 (IC 95% 1.036-2.83, p = 0.05). El análisis de curva ROC detectó el mejor punto de corte de SOFA como predictor de SEE ≥ 11 con sensibilidad 60.0, especificidad 62 LR + 1.6, LR - 0.63, AUC = 0.6. RR = 1.7 (IC 95% 1.024-3.05, p = 0.034). Conclusiones: Los pacientes con SEE presentan mayor elevación de marcadores de inflamación, requerimiento de vasopresores y soporte ventilatorio, compromiso multiorgánico y mortalidad.
Abstract: Introduction: The prevalence of euthyroid sick syndrome in patients with sepsis is approximately 60%; there is little information on its correlation with multiorgan failure. Objective: To estimate the prevalence of euthyroid sick syndrome (ESS) and correlate it with the presence of specific organ failures, severity scores and clinical outcomes. Methods: Patients with diagnosis of sepsis in a critical care unit during the period from March 2014 to February 2016; we registered the clinical variables and laboratory studies, including thyroid function, in all patients. Statistical analysis: Descriptive statistics with frequency measures of central tendency and dispersion. Mortality-survival analysis with Cox regression models and Kaplan-Meier were made, as well as risk ratios and confidence intervals of 95%. A two-tailed adjusted alpha error of less than 5% was considered significant. The statistical package STATA SE version 11.1 was used. Results: Ninety patients were included, 51.1% female, aged 71 ± 14.15 years; the BMI at admission to the ICU was 24.94 ± 5.07 kg/m2. The overall prevalence of ESS was 61.1%. ESS patients presented in greater proportion with hemodynamic, renal and hematologic failure, without reaching statistical significance. In the combined phases 2 and 3 of SEE, a higher proportion of renal failure was observed: 88 vs. 63.3 %, RR = 1.8 (95% CI 1.1-2.6, p = 0.037). High doses of vasopressors (norepinephrine > 0.1 µg/kg/min) RR = 2.3 (95% CI 1.063-5.18, p = 0.024). Lower survival with a median of 28 days (IQR 19-39) versus 26 (IQR 13-36), p = 0.7. PCT greater than or equal to 6 in 65.5 versus 40%, RR = 1.87 (95% CI 1.1-3.1, p = 0.18); higher SOFA score with a median of 12 (IQR 8-4) versus 9 (IQR 7-13) points, p = 0.09. In addition to worse outcomes during hospital stay evaluated by a composite index that included mortality, need for invasive mechanical ventilation (IMV), SOFA ≥ 9 with a RR = 1.713 (95% CI 1.036-2.83, p = 0.05). ROC curve analysis detected the best cut of SOFA as a predictor of ESS ≥11, sensitivity 60.0, specificity 62 LR + 1.6, LR-0.63, AUC = 0.6. RR = 1.7 (95% CI 1.024-3.05, p = 0.034). Conclusions: Patients with ESS have higher markers of inflammation, increased requirement for vasopressors and ventilatory support, as well as elevated multiorgan failure and mortality.
Resumo: Introdução: A prevalência da síndrome do doente eutireoidiano em pacientes com sepse é de aproximadamente 60%, além disso há pouca informação sobre sua correlação com a insuficiência de múltiplos órgãos. Objetivo: Estimar a prevalência da síndrome do doente eutireoidiano (ESS) e correlacionar com a presença de insuficiência orgânica específica, pontuações de gravidade e desenlaces clínicos. Foram incluídos pacientes diagnosticados com sepse em uma unidade de terapia intensiva durante o período de março de 2014 a fevereiro de 2016, se tomaram variáveis clínicas e estudos laboratoriais que incluiam perfil tireoidiano em todos os pacientes. Análise estatística: Estatística descritiva com medidas de frequência, tendência central e dispersão. Realizaram-se análises de sobrevivência com modelos de regressão de Cox e curvas de Kaplan-Meier para mortalidade. Taxas de risco e intervalos de confiança de 95%. O erro alfa ajustado menor a 5% bicaudal, serão considerados significativos. O programa estatístico STATA versão 11.1. Resultados: Incluiram-se um total de 90 pacientes, 51.1% do sexo feminino, com idades entre 71 ± 14.15 anos, IMC na admissão na UTI foi de 24.94 ± 5.07 kg/m2. A prevalência global de ESS foi de 61.1%. Os pacientes com ESS apresentaram maior proporção de alteração hemodinâmica, renal e hematológica sem alcançar significância estatística. Nas fases 2 e 3 combinadas de ESS se observou maior proporção de insuficiência renal 88 versus 63.3%, RR = 1.8 (IC 95%1.1-2.6, p = 0.037). Altas doses de vasopressores (norepinefrina > 0.1 µg/kg/min) RR = 2.3 (IC 95% 1.063-5.18, p = 0.024). Menor sobrevida com uma média em dias de 28 (IQR 19-39) vs 26 (RIQ 13-36), p = 0.7. PCT igual ou maior a 6 em um 65.5 vs 40%, RR = 1.87 (IC de 95% 1.1-3.1, p = 0.18) maior pontuação SOFA com uma média de 12 (RIQ 8-4) vs 9 (RIQ 7-13) pontos, p = 0.09. Ademais com piores desenlaces durante a estadia hospitalar avaliada por um índice de composto que inclui a mortalidade, a necessidade de VMI, SOFA ≥ 9 com um RR = 1.713 (IC 95% 1.036-2.83, p = 0.05). A análise da curva ROC detectou o melhor ponto de corte de SOFA como um preditor de ESS ≥ 11 sensibilidade 60.0, especificidade 62 LR + 1.6, LR-0.63, AUC = 0.6. RR = 1.7 (IC de 95% 1.024-3.05, p = 0.034). Conclusões: Os pacientes com ESS apresentam maior elevação dos marcadores inflamatórios, maior necessidade de vasopressores, suporte ventilatório, compromisso múltiplo de órgãos e mortalidade.